Formulário de Solicitação de Análise Técnica de Medicamentos

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Dados da Solicitação e Anexos

Número de Processo*

Vara*

Anexar receita ou demais laudos(em PDF)*

Quesitação (artigo 3º alínea "a" da Ordem de Serviço Conjunta CAO-CÍVIL e GATE SAÚDE nº01 de 2014)

Substância

1 - Dados do(s) Medicamento(s)

Substância*

Medicamento de Referência

Apresentação Comercial*

Posologia usual*

Sim Não Off Label

2 - CID (Código Internacional da Doença)*

3 - Receita Médica*

Unidade Pública Unidade Privada

4 - Laudo clínico que descreve se foi utilizado algum tratamento prévio e a justificativa para o tratamento de segunda escolha, além do CID, peso e altura do paciente?*

Sim Não

5 - O referido medicamento é dispensado por qual ente federativo?*

União Estado Município Nenhuma das hipóteses previstas nos artigos 19-M e 19-P da Lei nº 12.401/2011

6 - O medicamento em questão faz parte de qual programa?*

Componente Especializado Atenção Básica Estratégico Oncológico Não há programa definido

7 - O medicamento é de uso não autorizado pela Anvisa?*(artigo 19-T inciso I da Lei nº12.401/2011)

Sim Não

8 - O medicamento possui registro na Anvisa?*(artigo 19-T inciso II da Lei nº12.401/2011)

Sim Não

9 - Existe protocolo clínico estabelecido pelo Ministério da Saúde para o referido medicamento?*

Sim, segundo a Lei nº12.401/2011, art 19-N inciso II Não, segundo a Lei nº12.401/2011, art 19-P

10 - O medicamento pleiteado é de uso contínuo?*

Sim Não

11 - Medicamento?

Fitoterápico Experimental

12 - Demanda complementação/esclarecimentos de ordem médica?*

Sim Não

13 - Parecer técnico do analista, se necessário:

14 - Referências Bibliográficas

Responsável pela Análise Técnica

Analista Técnico*

CRF*

Matrícula Analista Técnico*